la reforme du systeme de santé au maroc

La santé occupe depuis une trentaine d'années le devant de la scène. Dans le débat animé, qu'elle suscite, il y a lieu de relever un double constat.

La demande de la santé a été rendue premièrement légitime. En atteste la déclaration universelle des droits de l'homme de 1947. La priorisation progressive de la santé dans la plupart des politiques publiques des états s'est inscrite par la suite dans cet élan. L'explosion des technologies afférentes à la santé a fini par faire du paysage général, un paysage prometteur.

Dans les rapports des plus hautes instances mondiales, les indicateurs de santé sont toutefois paradoxaux, deuxièmement- Dans le rapport de l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) de l'an 2000, la majorité des populations est affectée par une réelle précarité sanitaire. Les préjudices apportés à la qualité de la vie sont par ailleurs relatés de tous, y compris par la minorité des "privilégiés". Les prévisions sont encore plus alarmantes. La tendance à (aggravation des disparités géographiques et socio-économiques se vérifie en effet régulièrement. Selon les pays, les écarts entre les revenus sont passés de 1 à 30 à 1 à 75 de 1960 à 1999 pour la Banque Mondiale. La sacralisation de la compétitivité dans la nouvelle normalisation de l'économie ne fait que renforcer la tendance. Elle rend les menaces croissantes pour les ressources et les réceptacles de vie presque légitimes. Les impacts sur la santé ont de plus comme corollaire l'agonie de l'état providence et la flambée des coûts des soins.

La poursuite du débat sur la santé requiert en somme d'une mise au point.

La discordance entre des indices prometteurs et des indicateurs décevants est dans le domaine de la santé une réalité objective et chiffrée l'histoire récente des systèmes de santé a été marquée par des réformes qui ont suscité à leur tour d'autres réformes. À chaque fois, de nouveaux moyens ont été mobilisés. À chaque fois, les indicateurs surtout d'iniquité et de manque d'efficience ont été enregistrés. De nouvelles vérités tiennent de plus à (épuisement des moyens et à la genèse de nouveaux besoins de santé.

Dans quelle logique devrait‑on en définitive traiter de la réforme des systèmes de santé ? Les effets prévus de la logique traditionnelle rendent une telle question plus que pertinent

Le risque en l’absence d'une réponse appropriée étant de contribuer à l'appauvrissement surtout des plus pauvres. La réponse appropriée dépasse toutefois les performances, et surtout les compétences, de quelque corps que ce soit. La problématique de fond n'est en effet une problématique de santé, qu'en partie. Elle pourrait au minimum être formulée dans le cadre d'un dysfonctionnement de (inter relation santé-développement.

Pour notre part nous tenterons d'éviter ce qui risque d'être perçu comme une théorisation excessive. Nous sommes amenés néanmoins à réunir à travers la dynamique de la santé les éclairages requis. Des déductions qui seront faites découleront des suggestions, (objectif étant de débattre des moyens d'une réforme véritablement équitable et efficiente.

DYNAMIQUE DE LA SANTÉ

Préambule
L'aspiration au "bien-être complet" fait partie de (instinct qui accompagne l'âme humaine de la conception à la mort. En attestent, à un niveau primaire, les mouvements spontanés ou provoqués du fœtus, les réflexes primaires du nouveau-né et lors de la vie végétative. te cri poussé à la naissance, les larmes, les pleures et tant d'autres formes de revendications font bien partie des premiers recours pour satisfaire des besoins physiologiques. La teinte des instincts demeure indélébile sous l'influence de l'intelligence. Le recours au savoir, au compromis et à différentes manœuvres paraissent être comme des alternatives à la revendication ou à l'usage de la force. La résignation, en cas de sentiment d'impuissance, ne serait qu'une agression de soi. De sorte qu'on ne puisse jamais ignorer l'influence de l’instinct dans la recherche du bien-être individuel.

La prise en conscience de l’importance du milieu social et du milieu naturel pour le "bien-être complet" est par ailleurs effective. Depuis les temps les plus anciens, elle a conduit à différentes formes d'organisation sociale, avec une distribution des bénéfices, diversement opérée et diversement justifiée. Et c'est de la sorte que l'histoire des organisations sociales apparaît comme étant l’histoire soit d'un pouvoir absolu, soit d'une démocratie, soit d'une variante entre les deux. Le recours à des guerres sanglantes et dévastatrices est également une communauté de l'histoire.

Dans tous les cas, l'objectif reste identique à lui-même. Il découle de la recherche d'une plus-value pour réunir les conditions du "bien-être complet". La pensée, les croyances, les règles, les normes et les valeurs sont spécifiques à chacune des civilisations. Elles semblent avoir évolué de l’irrationalité vers la rationalité à la faveur d'une accumulation des connaissances.

Une telle affirmation mérite en réalité d'être nuancée. De nos jours, le sorcier n'a plus certes le pouvoir de conception et de décision qu'il avait dans la civilisation primitive magique. Il a été remplacé, en particulier dans les soins, par des acteurs reconnus et des moyens performants. Le sorcier reste cependant présent avec même un regain de prestige, y compris dans les sociétés les plus "avancées". L'irrationalité de notre époque est d'ailleurs illustrée par des phénomènes tels le développement des extrémismes, des sectes, du racisme, de l'exclusion, de la toxicomanie et du suicide. L'irrationalité de notre époque, où les droits de l’homme sont à l'affiche, apparaît aussi aux plus hauts niveaux des décisions, l'un des exemples étant l'usage d'armes de destruction massive et durable dans des guerres dites en plus "guerres propres".

Et c'est de la sorte qu'on retiendra dans la recherche du "bien-être complet" un phénomène de bascule permanent entre l'irrationalité et la rationalité.

Un tel phénomène produit à l'évidence des paradoxes. Concernant la santé du début du troisième millénaire ou relèvera, à titre d'exemple, la discordance établie entre une médecine devenant de plus en plus performante et un accès aux soins devenant de plus en plus sélectif et/ou restrictif. Le bilan à terme du mot d'ordre "Santé pour tous en fan 2000" de la Conférence d'Alma Ata en 1978 est une autre illustration de paradoxes. Jamais les disparités spatiales et socio-économiques n'auraient autant déterminé d'inéquités dans la santé qu'en l'an 2000. Jamais la problématique du développement durable et de la santé n'aurait parue comme étant inextricable dans le monde.

De la sorte on est bien en mesure de relever une dynamique de besoin, d'offre et de prise en charge de la santé. On se demande néanmoins si le concept des systèmes de santé est un concept de synergies ou au contraire d'antagonismes.

Dynamique des besoins de santé

L'offre de santé est en principe corrélée aux besoins de tous. Ceux-ci obéissent néanmoins dans leur approche à des motivations disparates.

Dans la prise de décision stratégique, les indicateurs recherchés correspondent logiquement aux facteurs de risque et aux chiffres relatifs à la morbidité et à la mortalité. De sorte qu'il puisse s'ensuivre. une maîtrise des besoins en amont et la mise en oeuvre d'une politique curative en aval. Dés lors on référait au système de santé adapté à de tels objectifs trois caractères :

Il est trans-individuel parce que la santé est tributaire d'un milieu social

• Il est trans-générationnel parce que les conditions de vie évoluent et s'adaptent aussi en fonction de comportements et en fonction de différentes activités anthropiques.

• Il est trans-frontières parce que l'environnement est en tant que source et que réceptacle de vie une entité durable et globale, dynamique et interactive.

Les dimensions qui viennent d'être soulignés prennent toutefois un sens propre dans chacune des logiques afférentes à la santé. Et c'est de la sorte qu'on relèvera des écarts importants entre (approche politique, l'approche économique, l'approche sociale et l'approche individuelle du besoin de santé.

Dans la logique dominante, la logique politique, l'enjeu principal du début du troisième millénaire est un enjeu électoral. Le besoin prioritaire est donc celui des forces les plus influentes et les mieux structurées. L'aspect trans-générationnel et surtout trans-frontière du système de santé prend alors des risques considérables. Le risque géographique n'est pas seulement un risque inter-nation. II se vérifie aussi à l'intérieur d'un même pays avec une carte sanitaire traduisant souvent l'influence des forces dominantes.

Dans la logique économique, le besoin de santé est d'abord celui de la population solvable. La tendance est par ailleurs de le stimuler dans le sens d'une plus grande consommation

Dans la logique sociale, le besoin de santé est afférent aux attentes de vie paisible dans un milieu agréable, de tel ou tel regroupement. Les attentes individuelles, cela a déjà été souligné, restent régies par des instincts avec une influence hiérarchisée et inconstante de l’intelligence. On devine dès lors leurs impacts potentiels.

Les besoins de santé sont donc d'une appréciation variable. Ils sont certes réels, physiologiques et légitimes. Leur formulation se prête néanmoins à des biais, d'où la pertinence d'une distinction entre des besoins naturels, d'une part et des besoins induits, ressentis ou interprétés, d'autre part.

Une telle distinction reste toutefois à établir tout en sachant que l'information valide, objective, fiable et disponible en temps réel correspond à la condition de pérennité d'un système de santé

Mais quoi qu'il en soit, le besoin de santé parait avoir subi de profondes évolutions.

Le XXème siècle est reconnu comme étant celui de l'urbanisation. C'est également le siècle d'acquisition de performances spectaculaires, notamment par le système productif. Le développement des transports et des communications, d'une part, et l'explosion des sciences et des technologies, d'autre part, n'ont fait qu'amplifier les évolutions. L'autre fait saillant, malgré les nuances et les fluctuations, réside dans la démocratisation.

Le XXème siècle aura été de la sorte le siècle de la consommation, de la progression de l'espérance de vie et de la flambée démographique. L'espérance de vie à la naissance n'aurait pas augmenté, aux U.S.A par exemple, pendant toute l'histoire autant qu'elle aurait augmenté depuis la fin de la Deuxième Guerre Mondiale. En un siècle la population de la planète est, quant-à-elle, passée de 1 à 6 milliards d'habitants.

Dans de telles conditions, le besoin de santé a naturellement changé. L'extension relative dans certaines régions du globe, et totale dans d'autres, de l'accès aux soins, jointe aux mutations démographiques sont à l'origine d'une augmentation vertigineuse de la demande. La nature de celle-ci a profondément changé du fait de changements épidémiologiques induits par le nouveau mode de vie et par le vieillissement des populations, en particulier. La pathologie dégénérative et de surcharge, les cancers, le stress, les accidents de la circulation et la pathologie de l'environnement sont ainsi devenus des problèmes de santé préoccupants. Ils dominent la pathologie des pays nantis et s'ajoutent à la pathologie endémo-épidémique résiduelle dans les pays économiquement faibles.

Plus récemment, des pathologies nouvelles font apparition. Il s'agit notamment des conséquences d'émanations radio-actives et de maladies comme celles en rapport avec la Dioxine, la vache folle ou le recours aux O.G.M.

Le besoin de sauré subit également l'impact de l'évolution socio-culturelle. Sous l'influence de l'émerveillement suscité par les découvertes et l'incitation à la consommation médicale. La "médicalisation des désirs" tend ainsi à masquer la satisfaction des besoins de base.

Le Vingtième siècle aura été, en définitive, un siècle à la fois de bénéfices et de préjudices avec une conceptualisation particulière du bien-être et de la santé. L'aveuglement suscité par des progrès réels, ou même

hypothétiques pour une majorité, est un handicap dans l’établissement d'un bilan objectif. Concernant le besoin de santé induit et ressenti, on se pose néanmoins deux questions essentielles. Il s'agit :

Premièrement, de l'impact de la consommation sur la santé. Les disparités de répartition du produit de la croissance sont synonymes, dans le nouveau mode de vie soit d'une consommation effrénée, soit d'une consommation anarchique. Il s'ensuit à court terme une malnutrition avec, selon le niveau socio-économique, soit une pathologie par excès soit une pathologie par défaut. Il convient à moyen terme de tenir compte en plus de l'épuisement en cours des ressources non renouvelables, des préjudices apportés à la biodiversité, de la pollution et des nuisances.

La prise de conscience du déséquilibre entre des comportements et des procédures autorisant des rejets d'une part, et les normes adoptées pour les réduire ou pour limiter leurs impacts d'autre part, est effective. Les indicateurs disponibles attestent cependant de l’aggravation des dégâts avec une accumulation des facteurs de risque de pathologies anciennes et nouvelles. Il convient dans ce cadre de constater une ampleur des détériorations, supérieure aux bénéfices réalisés.

Dans une étude menée au Maroc en 1996, les coûts de détérioration de l'environnement ont été estimés à 8,2% du P.I.B. La sacralisation de la productivité et de la compétitivité économique dans les nouvelles règles rend du reste assez inextricable la problématique. L'une des illustrations est fournie par le continent africain qui recèle 70% des ressources de la planète.

Sa part dans l'économie mondiale n'excède pas 1%. Il abrite 14,5% de la population de la terre. Et c'est dans de telles conditions que l'Afrique est appelée, non seulement à résoudre ses propres problèmes, mais aussi à prendre en charge les frais de préservation de l’environnement.

Deuxièmement, l'impact de l'interrelation "Environnement-développement" sur la santé. Outre des activités anthropiques ayant déjà produit des catastrophes et ne faisant que se maintenir, on souligne avec force le sens du changement climatique en cours.

Au Maghreb, le changement climatique a déjà provoqué des dégâts. Le Maroc, à titre d'exemple,

perd chaque année 22 000 ha de terre arabe et 33 000 ha de forêts. De nombreuses espèces biologiques ont disparu et d'autres sont menacées. Les préjudices ainsi apportés aux conditions de vie se traduisent dans l’immédiat par l'exode rurale, particulièrement de la population active et productive. Il s'ensuit une aggravation des dualités spatiales et socio-économiques avec une pression insoutenable sur les zones urbaines et périurbaines, le corollaire étant une précarité accrue au plan des conditions d'hygiène et de santé.

Les problèmes de l'hydrologie et de la ressource en eau engendrent encore plus de dégâts. De 1960 à 1999, le ratio hydrique par habitant et par an est passé de 3000 à 1000 m3, les prévisions pour fan 2020 étant de 400 m3. Des sécheresses et des inondations, d'une part, et l’augmentation de rejets, d'autre part, accompagnent l’épuisement da la ressource en eau. Et c'est de la sorte qu'une gamme de maladies en rapport avec l'eau s'ajoute à la précarité des conditions de vie. Les mesures qui sont prises, en cas de sécheresse par exemple, sont de plus nécessairement des mesures conjoncturelles motivées par l'urgence. En l'an 2000, elles ont coûté l’équivalent de 6,5% du budget de l'état Marocain. Celui-ci ne les a cependant assimilées qu'à des mesures de réduction de l'impact de la sécheresse, la problématique de fond attendant des solutions. Il convient de remarquer du reste que la prise en considération de l’impact sur la santé est toute relative dans de pareilles situations.

Les mesures, tel un aménagement du territoire susceptible d'éviter les catastrophes provoquées par des concentrations humaines et la construction d'infrastructures sur des sites vulnérables, attendent quand à elles une conception et une stratégie plus globale.

Le besoin de santé appelle en définitive à une réflexion. Il est entretenu, dans son augmentation et dans sa diversification, par la pensée de développement dominante. Dans cette pensée, les bénéfices récoltés sont inégalement répartis. Dans l'immense majorité du cas, ils n'autorisent, au mieux, qu'une prise en charge apparente des préjudices apportés. Le triomphe culturel de la pensée en question en fait pourtant le cadre de la recherche de solutions. Il s'ensuit un investissement à fonds perdus. Le besoin de santé et de bien-être ne serait alors satisfait, de manière effective et durable, que s'il était conçu en amont et non plus uniquement en aval des causes qui le génèrent.

Évolution de l'offre dans les systèmes de santé

Les dimensions de la santé, surtout dans la définition de l'OMS, font de la globalité et de l’intégration des conditions d'efficience de l'offre qui la concerne. La dissociation entre les soins et les autres facteurs de santé apparaît alors comme étant une contradiction majeure.

Et c'est bien ce qui semble se produire parallèlement au triomphe des valeurs référés à la productivité et à la consommation. L'assimilation finale de la santé à un marché régi par les lois de l'offre et de la demande est une intention déclarée. La récente attitude de l'industrie pharmaceutique à l'égard de la procédure envisagée par l’Afrique du Sud à propos des médicaments du SIDA, en fournit la preuve.

On ne saurait toutefois incriminer fane des parties impliquées dans le devenir du système de santé sans relater certains fait. Le cas de la France semble à cet égard fournir un maximum d'informations.

Un processus de remise en cause du système de santé Français, qui reste selon l'OMS fan des meilleurs du monde, a été remis en cause dès les années soixante dix. Les tendances des dépenses de santé ont amené le Président G. Pompidon à prédire 1a consécration de 100% du Produit National Brut (PN en 2100 à la santé. La part de la santé dans le P.N.B est d'ailleurs passée de 5,3% à 9,8% de 1970 à 1995. Les déficits de la sécurité sociale sont passés pendant la même période de 15,3 à 70 milliards de France. Les responsables politiques et les partenaires sociaux avaient bien pris conscience entre temps de l'aberration. Ils ont même construit des discours de rationalisation et d'alerte avec notamment G. EVIN. Ce n'est toutefois qu'en 1995 que des réformes structurelles allaient apparaître dans le plan Jappé. La particularité de ce plan réside dans son double ciblage de l'offre et de la demande avec le concept de maîtrise comptable et de maîtrise médicalisée des dépenses de santé

L'analyse et le devenir d'un plan de réforme d'un système considéré comme étant l'un des meilleurs du monde, le plan Jappé en l'occurrence, mérite d'ailleurs qu'on s'y attarde.

Les enjeux de la réforme, la question de la formation et la relation entre la politique et la dépense de santé paraissent en être les points saillants.

Enjeux de la réforme Jupes

Premier enjeu de la réforme française: la remise en cause de pratiques technocratiques. Celles-ci ont été favorisées en particulier par la relation établie jusqu'à présent entre les autorités centrales et les usagers à l'échelon régional, les uns détenant la décision et les autres se contentant de revendications.

Dans le plan Jappé, la régulation des dépenses de santé est désormais du ressort de la région. Ce choix signifie la responsabilisation des élus locaux, des acteurs de santé et des usagers. Des contrats d'objectifs conduiraient à une coopération entre les différents acteurs et l'intégration, au sein d'une vision politique, de logiques jusqu'à présent antagonistes. Une conception pluriannuelle ouvrirait des perspectives aux gestionnaires, et éviterait l'inclinaison vers des solutions a court terme pour les autres intervenants.

Le deuxième enjeu de la réforme semble aspirer à un changement de culture chez les acteurs et les institutions. Les dispositions dans ce sens sont en particulier le codage généralisé des actes, la généralisation de la carte de santé et des incitations financières pour l'informatisation des médecins libéraux. Le renforcement du contrôle qui apparaît dans ces mesures suscite à l’évidence des réticences. Les contrats d'objectifs et l’évaluation de l'accréditation conditionneront l'exercice hospitalier. Dès 1997, chaque établissement devait s'engager par un contrat d'une durée de 3 à 5 ans. Compte tenu des orientations retenues, l'évaluation des activités médicales, du projet médical,

des coopérations avec d'autres établissements ainsi qu'avec les praticiens libéraux, est explicite dans le contrat. Celui-ci fixait également le financement de l'hôpital en fonction de la réalisation des ses engagements, des autorisations d'activité, d'équipement, etc. Les réseaux de soins étant au stade expérimental depuis une ordonnance et un décret en dates du 4 avril et du 11 septembre 1996, des projets d'informatisation sont proposés pour interconnecter l'ensemble des professionnels de santé autour des pathologies. Cette conception horizontale des soins est à corréler avec une conception verticale, avec le généraliste comme porte d'entrée et de sortie de la nouvelle filière de soins.

Concernant les produits médicaux, le concept des références opposables fait déjà partie du nouveau paysage de la médecine, références qui remettent en question implicitement la liberté des prestataires de service dans la décision médicale. Jusqu'alors, elles ont concerné plus particulièrement, la prescription médicamenteuse selon les maladies. On se pose également des questions relatives au rôle du pharmacien dans la prescription et la substitution médicamenteuse.

La question de la formation

L'autre chapitre important du plan Juppé est relatif à la formation, notamment la formation médicale continue (F.M.C.). Celle-ci est devenue obligatoire depuis le mois de janvier 1997. Elle sera soutenue par une recertification obligatoire tous les 5 ans.

Bien qu'elle fasse partie des obligations déontologiques, la F.M.C. n'a en fait suscité d'activité organisée qu'en 1970. La loi Delors, ayant prévu l'extension du financement de la formation continue aux différentes catégories professionnelles, a été à (origine d'une nouvelle organisation des corps médicaux. Un ensemble d'organismes régionaux et nationaux a alors vu le jour Les conflits que la F.M.C. a suscité ont eu pour effet d'envisager des organismes quadri-partites pour la gérer "politiquement". Ces organismes, comprenant l'Ordre, les syndicats, les associations et les universitaires, ont été institutionnalisés par l'Ordonnance Juppé du 24 avril 1996. A leur charge l’orientation, l'amélioration, le développement, l'accréditation et l'évaluation de la F.M.C. Les sanctions éventuelles viendront du Conseil de l'Ordre.

Politique et dépense de santé

Concernant la dépense de santé, un consensus existe autour de la nécessité de la ramener à des niveaux acceptables et logiques. Mais la santé est à la fois un gouffre financier, un marché de l'emploi et un élément du bien-être social en France.

Quant à l’aspect politique, on constate chez les décideurs des hésitations et des démarches contradictoires. Les enjeux électoraux paraissent constituer un véritable handicap pour adopter la sagesse requise dans la gestion comptable des budgets de santé. On retiendra deux démarches dans l’approche de la problématique: l'une considère la santé comme un domaine qui évolue pour son propre compte et il conviendrait alors de la maîtriser indépendamment de toute autre considération. L'autre approche découle d'une conjoncture économique difficile amenant à réformer le système de protection sociale, la santé n'en constituant qu'un premier volet. Le plan Juppé paraît s'articuler autour de cette deuxième approche. La volonté de maintenir une offre diversifiée avec une prise en charge solidaire y apparaît nettement. Elle passerait par la rétention du pouvoir politique de l'état sur la santé qui continuerait à définir les orientations, à veiller sur la sécurité sanitaire et à détenir l’information et l'épidémiologie. Parallèlement à cet aspect, on cherche à responsabiliser la région et les acteurs de santé. De sorte qu'on puisse percevoir dans le plan Juppé la volonté d'apurer les comptes et de procéder à une réforme structurelle. Or, il est difficile d'obtenir une large adhésion autour d'un plan qui parait pénaliser les acteurs sollicités.

Concernant les attitudes des acteurs, on assistait à des résistances déclarées ou déguisées des multiples intervenants dans la santé. La seule annonce du plan semble avoir infléchi la progression des dépenses de santé qui. sont passés de 6 % en 1995 à 3 % en 1996. Cette réduction, habituelle lors de toutes les phases initiales des remises en question, relève du pur effet psychologique.

Concernant enfin le fond, c'est-à-dire, le devenir du plan lui-même, force est de souligner l’influence des acquis de chacun des partenaires de la santé. Le survol des principales mesures du plan Juppé fait apparaître une remise en question de libertés tant proclamées. Le patient devrait dorénavant passer par une filière de soins donnée. Il sera contrôlé et ne pourra plus multiplier ses sollicitations d'actes médicaux. Or, jusqu'à présent, on fa incité à la consommation médicale. Les prestataires de service ont, pour leur part, pris des habitudes indépendamment de toute restriction budgétaire. Et bien qu'ils perçoivent l'impossibilité de continuer à évoluer dans la même culture, ils réagissent en fonction de leurs positions respectives. Les médecins généralistes sont valorisés dans le concept de filière verticale des soins. Il adhèrent à cette mesure qui est naturellement rejetée par les spécialistes. Les universitaires et les chercheurs sont soumis dans le plan Juppé à d'immenses contraintes. Ils perçoivent dans les mesures annoncées une atteinte à leur prestige, y compris de formateur. La Formation Médicale Continue finirait par leur échapper totalement. On devine leur position. Les pharmaciens quant-à-eux seraient favorables au droit de substitution mais sous réserve d'une compensation de leurs marges bénéficiaires, lors du remplacement d'une molécule de base par son générique. L'industrie pharmaceutique propose une contribution à "l’économie de la santé" dans

une logique particulière. Elle compte conquérir de nouveaux marchés et permettre une réduction des journées d'hospitalisation par l’innovation thérapeutique. Il faut souligner au passage des coûts beaucoup plus élevés du médicament sans que la preuve formelle des bénéfices ne soit réellement apportée.

Chacun des partenaires de santé défend en définitive ses acquis tout en s'adaptant au nouveau paysage. De sorte qu'on puisse craindre des effets pervers de la réforme.

Le réajustement est, au fait, arrivé avec le départ d'Alain Juppé en 1997. L'adoucissement apporté par les acteurs politiques suivants a été soutenu par le retour à la croissance en France. La problématique du système de santé demeure fondamentalement présente. Comme partout dans le monde, elle attend schématiquement une redéfinition des objectifs et une redéfinition des rôles de l'état et de ses partenaires.

DÉDUCTIONS
La réalité d'une problématique de santé fait l'unanimité. Les disparités résident dans la formulation des besoins, dans l'approche des dysfonctionnements de l’offre et à propos des modalités de prise en charge de la santé. Le corollaire en est une approche différente, à partir de position et de particularités différentes, de la notion de réforme.

La raison d'être des systèmes de santé est pourtant bien circonscrite scientifiquement. De tels appareils sont en principe déstinés à faire des conditions durables et collectives du bien-être un objectif et un moyen de développement. Tenant compte des lois naturelles, ils sont nécessairement transindividuels, transgénérationnels et transfrontières.

La santé prend toutefois une importante individuelle telle, qu'elle conduit spontanément à des comportements et des attitudes régis par des volontés. La contradiction ainsi apportée aux lois de la nature apparaît dès lors comme une opposition au concept même de système de santé. Il s'ensuit une problématique d'autant plus inextricable qu'elle relève dans l'approche des solutions une logique individuelle et/ou sectorielle. Certaines démarches entretenues par l’abondance conjoncturelle de moyens sont d'une appréciation délicate. Elles semblent apporter des satisfactions. Elles ne font a priori que différer l’échéance de faillite.

Sur le terrain, la contradiction apportée à la vocation première des systèmes de santé est effective. L'accumulation des faiblesses qu'elle génère à déjà provoqué la ruine des systèmes de santé des pays économiquement faibles. Dans les pays économiquement performants, la situation est différente, la nuance découlant de deux considération. La première considération y est en rapport avec un équilibre, certes fragile mais réel, entre la santé en tant que source de dépenses et .la santé en tant que marché, surtout de l’emploi-La deuxième considération est plus prometteuse. Elle émane de la recherche d'un lien entre le besoin et l'offre de santé, de-la recherche de modalités de responsabilisation collective dans la rationalisation de la demande de santé, et de la recherche en somme d'une adéquation avec la vocation du système de santé.

D'importants progrès restent néanmoins à réaliser.

Lors de présentation de son programme de santé, à Strasbourg le 27 Mars 2001, B. Kouchner disait à ce propos qu'il vaut mieux avoir (argent de sa politique de santé que de faire la politique de l'argent de la santé". Pour notre part, nous nous contentons en fonction de notre contexte, d'affirmer qu'il vaut mieux faire valoir ses atouts que de rechercher des recettes aggravant la vulnérabilité des systèmes de santé installés.

La notion de système est en effet pour la santé ce que celle-ci est pour la vie. La première communauté en est futilité pour le maintien des équilibres requis. La deuxième communauté réside dans la dynamique des paramètres en présence. La troisième communauté découle des évolutions et des adaptations du milieu social et du milieu naturel. Elles font de la durée de vie une durée provisoire. Elles font de la pertinence des mesures prises dans un système de santé une pertinence corrélée avec les caractères non seulement du lieu mais aussi du moment. Leur valeur tient donc avant tout à leurs adaptations successives.

SUGGESTIONS

La problématique mondiale des systèmes de santé est une problématique traitée à l'échelon de grandes instances internationales. Concernant le Maghreb, on retiendra comme principale évolution un épuisement des moyens et une accumulation de déficits, surtout au sein de la couche des défavorisés. L'institution représentée par le Congrès Médical Maghrébin s'est pourtant massivement investie depuis trente ans dans la recherche de solutions. Tenant compte du produit de qualité de nos travaux antérieurs et de l'objet du XXXème Congrès Médical Maghrébin, d'une part, et des atouts et des faiblesses de notre région, d'autre part, nous sommes amenés à faire quatre suggestions. Elles concernent :

Premièrement la validation des besoins de santé du Maghreb. La redondance et la duplication, d'une part, et les lacunes relatives aux besoins de santé du Maghreb apparaissent à l'étude et à la confrontation de différentes sources de données.

Rien ne peut être pourtant entrepris en l'absence, non pas d'une information parfaite, mais au moins d'une information sur les tendances et les indicateurs de santé au Maghreb. Une telle tâche n'est pas impossible. Elle passe néanmoins par la désignation d'un groupe chargé de la récolte et de la validation des données disponibles. Le produit ainsi confectionné représenterait alors une référence consensuelle pour les décideurs, d'une part et pour les parties concernées par la santé, d'autre part.

Deuxièmement, la création d'un observatoire Maghrébin sur la santé.

La disponibilité d'une information valide, objective, fiable, précise, globale, intégrée et actualisée en temps réel est incontournable à terme. Elle correspond au seul instrument permettant la prise de décision adéquate et l'éligibilité d'actions pertinentes. Une telle information est également incontournable pour obtenir l'adhésion des populations à des mesures parfois contraignantes, mais justifiées.

Troisièmement, l’instauration d'une relation directe entre le besoin et l'offre de santé.

La santé coûte chère. Les bénéfices récoltés en fonction des coûts varient dans des proportions considérables. Les déficits du Maghreb à propos de certains services communautaires de base sont importants. La croissance économique au Maghreb est de volume insuffisant, de répartition spatiale et sociale inéquitable, et d'impact sur le patrimoine commun préjudiciable. Le Maghreb gagnerait à éradiquer certains facteurs d'appauvrissement découlant particulièrement d'insuffisances dans la prise en charge de l'hygiène de vie, de la santé maternelle et infantile, de certaines activités telle la circulation routière etc.

Le Maghreb gagnerait en somme à organiser son système de santé en interrelation avec le développement. Les moyens immédiatement disponibles étant insuffisants, seule une priorisation des besoins et une organisation en conséquence du système de santé pourrait déclencher un processus d'enrichissement.

Le Maghreb devrait par ailleurs s'inscrire dans le progrès. L'optimisation du rendement et la coopération inter Maghrébine paraissent correspondre à des alternatives particulièrement indiquées à cet égard.

Quatrièmement, la restauration du prestige de la formation et de la recherche dans le domaine de la santé.

Les atouts humains du Maghreb sont indéniables. Les performances scientifiques et l’immunité social d'un tel corps représente indiscutablement des recours intelligents dans le sens d'une rationalisation et d'une efficience des systèmes de santé.

L'autonomie scientifique, il faut le souligner, apparaît comme un impératif dans deux domaines essentiel. Le premier est afférent à la recherche épidémiologique et donc aux besoins réels de santé. Le second est afférent à la formation et à la formation continue et donc à l’orientation de l'offre de santé en fonction de son utilité.

La grande aberration consisterait à abandonner l’orientation de l'offre et de la demande de santé aux parties impliquées dans la commercialisation des produits de santé.

ÉPILOGUE

En définitive, il ne semble pas exister de concept de système de santé idéal. Un système est basé sur un fragile équilibre entre les décideurs et les exécutants. La logique de chacun des deux est une logique qui évolue pour son propre compte sans que celles-ci ne se rejoignent nécessairement. De plus, chaque groupe peut orienter sa logique selon son propre vécu, ses préjugés, son expérience qui, ensemble, font les convictions, d'abord intimes, puis politiques. Par ailleurs, les luttes pour le pouvoir viennent compliquer encore plus les choses et emmêler les cartes. Les acteurs politiques, de quelque bord qu'ils soient, se trouvent amenés à suivre la même stratégie politique qui dépendra alors, le plus souvent, plus de la conjoncture actuelle des choses, de la proximité des échéances électorales et du désir de plaire, que d'une véritable réflexion scientifique et méthodique. L'exemple de l'expérience française du plan Juppé est éloquent : elle a précipité le départ de son concepteur mais son réajustement - adoucissement est plus dû à une conjoncture financière favorable qu'à une véritable volonté politique.

La mise en place d'un système de santé dans un pays nécessite au préalable la fiabilité des informations recueillies et la possibilité pour ce système d'interagir en temps réel en fonction des données au fur et à mesure que celles-ci parviennent. Cela permettrait de parer à l'inertie des systèmes déjà en place et à leur insuffisante capacité de corriger les défaillances lorsque celles-ci se présentent. Un tel système nécessite avant tout une réelle volonté politique et une convergence des intérêts des différents acteurs.

Le Maghreb n'aurait en tout cas que ce choix. Il en va de l'équité, de l'efficience et de l'efficacité des actions à entreprendre. Le Maghreb a par contre les atouts humains et naturels pour récolter les fruits d'une conceptualisation et d'une mise en couvre harmonieuse du système de santé. Il pourrait même fournir de la sorte une référence aux reste du monde. Les professionnels de la santé et les chercheurs gagneraient en prestige en osant remettre en cause les dogmes établis. Ils gagneraient en tout cas moralement en contribuant à préserver la capacité des générations futures à satisfaire leurs besoins.